End of being micromanaged

Some time ago, I made the biggest financial investment hitherto in my life. Much more than the double of what I have paid for my house. It is a bold move, but I believe that it is the correct one. Apparently the bank and accountancy concur. Starting October 1st this year, I will run my own neurology practice. I hope that I will be able to provide good consultations and the necessary continuity for the patients left out of the secondary sector, and as a silver lining I hope to be able to get back a good quality of life. I am turning forty this year and I am a father of three, and irregular shifts including seventeen-hours long night turns without rest combined with weekend work is not that tempting anymore. I am intent on becoming my own leader again, get some freedom back and run a good proprietorship serving the patients stricken by neurological manifestations.

Twenty years ago this autumn, just after 9/11, while I was crossing Canada and the United States back and forth in a Greyhound bus, I made the decision to actually go ahead and attempt getting into Medical School. I recall the meditative disposition I was in and even which book I was reading as the landscape and days shifted outside. When back in Lund I wrapped up my Philosophy and Cognitive Science studies as I worked evenings driving a forklift. I started out my medical studies in Umeå and finished them off in Odense, and the rest is history. With a few detours, the Department of Neurology at Odense University Hospital has been my home base. For the past twelve years, it is where I have returned to, and I am aware of all the internal anecdotes of the unit, which in itself could become an amusing narrative.

Albeit a great place, the situation for neurology in the Funen and archipelago region is not. Those who know me have heard me many a time muttering over how a department can keep taking on more tasks despite not having more staff and having fewer hospital beds, which is a process that has been ongoing for the entire time I have been there. Neurology has moved so much the past decade. Partly, which is very time-consuming, in the cerebrovascular field with new treatment and intervention possibilities for acute stroke patients. In fact we are now in a similar situation to the one cardiologists were in back in the 1980s when PCI was introduced for the coronary arteries. Back then however, a national plan was laid out, creating realistic infrastructure for handling this - not so much these days. Overall these news are good though, patients from all over the Region of Southern Denmark are flown into Odense to get acute treatment for a brain clot that would otherwise have rendered them paretic and without a language, or worse.

On Funen we only have one neurology department, one department! Twenty years ago, at least six departments on Funen handled patients with apoplexy. Back then, nothing acute could be done - it was prophylactic treatment and neurorehabilitation. Heavy patients to be frank, but a shared burden. This new paradigm regards stroke patients, but what about the other patients, the part of neurology that is not cerebrovascular? Neurology is also striding forward in other areas, e.g. with novel treatment options for MS and other neuroimmunological diseases, giving these patients a much better working life than before.

With high specialization and more treatment offers for the acute, what happens to all the non-emergency patients? What happens to general neurology? Exactly what you may think: People with Parkinson's and other movement disorders, epilepsy, neuropathy, etc., need to wait in line. There is no stability for them. And much less so on Funen, as they need to compete not only with the mentioned acute cerebrovascular patients but also with the ones receiving second opinion from the peripheral hospitals in the region. That is right, Funen does have one department of neurology, but it is also the university hospital for the entire Region of Southern Denmark. As a consequence, the pressure on the attending neurologist increases, as the Funen GPs (rightly) need assistance with their patients, and the waiting list for the outpatient clinic increases because of a bigger demand on the acute side. 

Has this been said many times, year after year? Have many good colleagues left because of an untenable situation? Has the constant centralization come with anything but additional layers of disruptive greasepaint created by an ever-increasing bureaucratic burden? Is this news? 

The answers are Yes, Yes and No, No. 

As the spiral keeps going in the wrong direction and I by no means believe that the public leaders or middle management are fitted with the right tools to fix these things, I could go bitter and cling on to the position I have achieved. Accept disillusionment and stay a zombie until I retire, learning to love being constantly micromanaged by bureaucrats. I would rather not, though. No more ill-fitting scrubs for me.

Over and out.

Tendentiøs valganalyse 2015

Her er den skarpeste post-ironiske analyse som pdf, nem at printe ud og opbevare i lommen for senere genlæsning. Det meste dufter bedre end varm luft, og derfor er det ikke raketvidenskab at præstere noget skarpt og godt biased udenfor det beskyttede værksted.

Sociale kløfter langt værre end økonomiske

- et samfunds sammenhængskraft har meget lidt med omfordeling at gøre

At der er mindre forskel mellem "rige" og "fattige", er en gunstig og sympatisk konsekvens som kan komme ud af at flertallet er erhvervsaktive. Når de fleste borgere er del af den produktive økonomi, dannes der overskud i et samfund, således at der kan betales for offentlige goder. En forudsætning for dette er at et lands industri og produktion er konkurrencedygtig, og dermed kan give indtægter til staten i form af skattekroner fra de ansatte i den ikke-offentlige sektor. At mindske "økonomiske kløfter" er således ikke noget som man realistisk kan forsøge at efterligne på en langsigtet holdbar måde, ved storstilet at uddele overførsler og bidrag. Det trækker kun alle ned i et sort hul.

Når man nu har bygget en bred og stærk velfærdsstat op, under tider hvor de fleste bidrog med skattekroner, eller i årtierne efter pustet en forbrugsboble op ved hjælp af billige penge, bliver man i perioder når den økonomiske virkelighed gør sig gældende, nødt til at prioritere. Hvad der kan betegnes som offentlig finansieret velfærd må tydeligt afgrænses, således at man kan stole på at der findes en robust grundtryghed og kvalitetsmæssig skolegang. Alternativet til en bred og udvasket staves nemlig smal men stærk. Resten er, som det altid har været, op til mellemmenneskeligt ansvar i et civilsamfund med social samhørighed: Delagtighed, frihed, forpligtelse og alt hvad der hører til.

Hvad værre er, er at der under tiden er blevet bygget et stort og tungt bureaukratisk apparat op, hvor en stor del af befolkningen har som erhverv at administrere hinanden. Parallelt med dette, er der sket en udvikling af politikerne og embedsfolket, således at de fleste af dem er skoledrenge, helt uden erfaring fra livet udenfor skrivebordsteorierne. Mange af disse er, uanset politisk tilhørssted, med til at forårsage social intolerance og ødelægge fællesskabet. Grunden er temmelig enkel at forstå: Politikeres redskab i hånden på den sociale ingeniør er nemlig strammere styring af det enkelte menneskes liv.

Det kan eksempelvis være under illusionen om at du skal leve længere, at vi skal have råd til mere velfærd, at der kan opnås effektivisering eller såkaldt forbedring, som papirnussere tillades at detaljeregulere mennesker eller hele faggrupper. Men i virkeligheden burde vi være frie mennesker, frie at håndtere vores liv selv, leve herefter med de konsekvenser som følger, og at snakke med naboen hvis jeg har problemer med ham. På denne måde er man delagtig i et samfund, man tager ansvar for sig selv, sin familie og sine omgivelser. Og hvad angår de offentligt ansatte i velfærden, så var nok den egentlige tanke at disse primært skulle være varme hænder - såsom lærere, politi, sygeplejersker, læger, pædagoger - og at en begrænset administrationen skulle beskæftige sig med ting der faktisk skal administreres, f.eks infrastruktur. Når man lytter til de sociale ingeniører, uanset hvis de har forståelse for eller er uforstående i sin afsky for frihed, er det vigtigt at huske på, at "ekspertudtalelser" indenfor humaniora ikke på nogen måde er videnskabelig evidens, i modsætning til hvordan det lyder dagligt. Det er derimod i samfund hvor mennesker tillades at leve efter eget hoved hvor udvikling kan ske.

Fortsat gældsætning af fremtidige generationer er heldigvis ikke noget der kan blive ved at betale for en oppustet offentlig sektor. Andre lande vil nemlig ikke betale. Hvad kendetegner vores konkurrencekraft i de nordlige lande, er en fornemmelse af samhørighed, tiltro til hinanden, eget ansvar efter eget hoved - ikke det stik modsatte, såsom frihedskrænkelser og kostbar topstyring. Ligeledes kues vi ikke i en global ordning, med livegenskab under dem der i dag sidder på produktionsmidlerne i Asien og Sydamerika, vores ønsker må bare tilpasses tegnebogens størrelse. Vi må indse at velfærd følger af et samfunds sammenhængskraft, som indebærer at de fleste bidrager, at indtægter kommer før udgifter, og at man må spare op før man kan investere.

Vilhelm Kyhn (1819-1903) Vinteraften i en skov (1853).

Om lægens rolle og om instruksens

Hvad man nemt glemmer i debatten om effektivisering af sygehusvæsenet, er at man tror, at man kan skabe kloge instrukser og gennemtænkte algoritmer til at erstatte tankevirksomhed og kognitivt velfunderede overvejelser. Det kan man ikke. Det eneste man opnår, er at refleksionen går tabt.

Ikke kun bygger det på en forenklet forestilling - fordi hvis der fandtes et fantastisk skema, som forhindrede at fejl blev lavet, havde lægerne nok allerede brugt det - men man misforstår helt hvad lægens opgave er: At finde ud af, hvad patienten fejler. Fandtes der en tatovering i panden, som tydelig beskrev, hvilke sygdomme patienten havde, hvilken status patientens forskellige organer havde, hvilken medicin og naturpræparat patienten indtog, hvor patienten havde været, og så videre, så havde det været uhyre nemt - ind med patienten i den rigtige instruks, og lad en abe på amfetamin styre det hele. Men patienten kommer ind og er ofte halvt eller helt bevidstløs, der findes ikke én patient, der svarer til en anden. Hvis du ikke har mulighed for at fordybe dig i problemstillingen og medtage al relevant information, men kun skal komme hurtigt i gang med at følge et samlebåndsprincip - og allerhelst før vi har en idé om hvad patienten faktisk fejler, opstarte behandling - da findes der ikke nogen skabelon, der kan skabe et "patientsikkert sygehus".

Lad os flytte debatten et niveau op: Hvad de teoretisk dannede politikere og embedsmænd bilder sig selve ind, er analogt til, at man skulle kunne skabe reservedele, der passer til alle hundredvis forskellige slags biler. Man glemmer, at lægen har uddannet sig i 12-15 år, før han bliver speciallæge, og kan fra den viden han har skaffet sig om den mangefold, der findes i de forskellige dele af fysiologien, om anatomien, psyken, patofysiologien, farmakologien, molekylærbiologien, biokemien, og så videre, drage konklusioner til den enkelte, efter hånden som han skaffer sig mere viden om patienten. Jo mere erfaring lægen får, desto bedre plejer vedkommende også at blive til dette detektivarbejde. Menneskerne bag forestillingen om universelle instrukser og pakkeforløb har altså sprunget over det basale kursus i videnskabsteori. De tror at man kan applicere generaliseret viden til "alle", og dermed springe lægens egentlige rolle over.

For yngre læger er instrukser et fantastisk middel til at lære. Det giver et hurtig overblik over, hvad der er vigtigt at huske og reagere på i en given situation. Men hvis man forestiller sig, at man kan effektivisere overvejelserne væk, så kommer der kun en stigning i antallet af fejlbehandlede patienter, der eksempelvis får for meget blodtryksænkende medicin, således at de går og besvimer, slår i hovedet og udvikler intrakraniel blødning på grund af, at det jo står meget tydeligt i algoritmen, at alle skal have præparat A til og med D, hvis det er følgende diagnose man fået. Et af mange eksempler på denne blinde behandling er de fleste af de patienter på 80+ år, der modtager forebyggende medicinering i form af kolesterolsænkende, er det en ironisk drengestreg?

Vist findes der idioter til læger og sågar også dovne af slagsen, men hvis man virkelig vil effektivisere sygehusvæsenet, så burde man fjerne en hel del af de dyre lag af bureaukrater, der skal kontrollere alt i detaljer. Ting som de ofte ikke forstår en pind af. Det ville også gavne sikkerheden gevaldig. Læger elsker nemlig at undervise hinanden, og de har hidtil haft og dyrket en kollegial stolthed over deres fag, som har været alle til gavn - allermest de længere levende patienter som overlever flere sygdomme. Dog overtager de sociale ingeniører mere af magten, men efterlader ansvaret og modtagelsen af den offentlige bebrejdelse til lægerne. På den måde kan man hurtigt ødelægge det, som har givet plads til både hjerte og hjerne, og i stedet kun få noget møg, der lyder godt et par sekunder i tv-nyhederne.

Refleksionen forsvinder når algoritmen styrer.

Opdatering 28.1.14: Publiceret i Ugeskrift for Læger. 

Laurits Andersen Ring (1854-1933) En tåget vinterdag. Karrebæksminde. (1897).

Afskaf regionerne

Endelig begynder det så småt at gå op for de folkevalgte, at vi ikke længere kan betale velfærdsgoder gennem at kreditekspandere, trykke penge op og gældsætte fremtidige generationer. Vi er nødt til at blive billigere for at blive konkurrencedygtige, og dermed få de indtægter til staten, som kan betale for det fælles finansierede. At tjene penge og spare op, kommer før investering. 

For at opnå dette bør den offentlige sektor, herunder alle de offentligt ansatte, men også alle dem på overførselsindkomst, udgøre en betydeligt mindre del af økonomien. Det er nemlig skatten fra de ansatte i den ikke-offentligt finansierede sektor, som bidrager med realindtægter. Os offentlig ansatte og dem på overførsler betaler kun tilbage med skatten.

Såfremt man anerkender, at dele af velfærdsstaten vitterlig er gode opfindelser, kan man prøve at effektivisere den så langt som muligt. Men det er begrænset, hvor meget man kan opnå med dette, da eksempelvis mellemmenneskelige relationer, behandling og infrastruktur ikke kan moderniseres lige så nemt som et computerprogram kan laves smartere. Med mindre penge i statskassen kan man således overveje, hvorvidt at tydeligere indskærpe statens domæner ikke er en mere fremgangsrig vej. Velfærdsstaten bør således laves smallere, med tydelige grænser, men med en forventen om, at der hvor den findes, fungerer den. Smal men stærk. Resten må håndteres af mennesker, familier og civilsamfundet.

Med dette sagt, har vi alligevel råd til en hel del velfærd, hvis vi bare vælger at prioritere det. Problemet er at staben af teoretisk uddannede embedsfolk bliver stadig større, og disse koster også offentlige penge. Hvad værre er, at deres forslag har sin grund i skrivebordsteorier, og når de bliver implementerede i det virkelige liv, er det oftest med forringede og de facto dyrere resultater som følge. Mange af de tunge, bureaukratiske procedurer, der implementeres i en lind strøm, stjæler nemlig tid fra frontmedarbejdernes kerneopgaver, og er hyppigt panikreaktioner fra politikere uden den ringeste erfaring fra virkeligheden. Detaljestyring leder desuden til frustration både fra dem, der modtager velfærdsgoder, og dem der udfører dem, når en mængde tidskrævende processer skal gennemføres uden grund, og dermed stjæle dyrebar tid fra vigtigt arbejde, eller kun for at opfylde naive fortolkninger af incitament for at opnå præsumptivt gode mål.

Man bør altså indse at statsforvaltningen skal blive smallere, og at detaljeregulering ikke er noget, man hverken har råd til eller noget som forbedrer. Givetvis bør der være kontrolinstanser, men disse bliver ikke mere velfungerende, fordi der er flere lag som ikke kender til hvad de andre gør. Færre administratorer, og flere der faktisk udfører ting og udfylder en funktion. Ansvaret er uddelegeret og oftest løses problemer bedst når samarbejdende mennesker bruger deres egne hoveder og selv har ansvaret - eksempelvis lærerne, politibetjentene, lægerne, sygeplejerskerne og deres respektive organisationer. Vi har råd til velfærd, men ikke til bureaukrati.

Af ovennævnte kan man drage den konklusion, at der findes lag i dansk forvaltning, der bør skrælles af. Et eksempel er Danmarks fem regioner hvis hovedfunktion er at administrere sundhedssektoren, herunder især sygehusene. Men sygehusene er efterhånden så få og store, med egne afdelinger for bureaukrati, at dette ansvar havde kunnet håndteres direkte af Sundhedsministeriet. Regionernes øvrige opgaver bliver bedst løst uden en omfattende administrativ stab, og styret havde kunne overdrages enten til relevant ministerium eller til kommunen. Den primære sundhedssektor i Danmark, som internationalt anerkendt er blandt verdens bedste i de fleste parametre man kan måle på, og også udfører relativt billig og effektiv behandling, har slet ikke ind til nu i hvert fald, levet under fordyrende lag af tung bureaukrati. Dette fordi ansvaret har været uddelegeret til de privatpraktiserende læger, som direkte afregner uden planøkonomisk regulering via regionale politiker og deres embedsmænd.

Hvis Danmarks regioner nedmonteres kan et antal af milliarder bespares, og når regionerne dybest set ikke udfylder en funktion, andet end at skabe fordyrende administration, er beslutningen med fornuftige briller noget, der bør stå til overvejelse. Vi har nemlig ikke råd til at have en offentlig sektor, der skal opfange alle dem, der ikke kan finde sig et rigtigt arbejde, højtuddannede sociale ingeniører eller andre.

Vilhelm Kyhn (1819–1903) En sommerdag. Motiv fra Horneland ved Fåborg (1869).

Om magtfuldkommenhed

Hvis det havde drejet sig om, at de danske familielæger var ineffektive og kostede alt for meget, havde jeg ikke blandet mig i debatten. Enhver der kender mine politiske holdninger ved at jeg er den første der skriver under på at den offentlige sektor er nødt til at blive mindre, idet en stor de af den private og betalende industri er flyttet andre steder hen. Med færre indtægter har vi mindre til de goder vi ønsker os. Givet at ingen andre lande vil betale for os, er vi nødt til at blive billigere for at få skabt vækst i den ikke-offentligt finansierede sektor, således at vi kan betale for de dele af velfærdsstaten, der vitterligt er gode opfindelser.

I dette tilfælde drejer det sig slet ikke om penge og samfundsøkonomi, det drejer sig om magt. Magt der flyttes fra relationen mellem patient og læge til embedsmænd og administrativt personale uden lægefaglig indsigt. Det drejer sig om, at kontinuiteten i den danske lægestand bliver underlagt politikere med skiftende holdninger. At en nødvendig konsekvens af forslaget desuden er, at den danske primærsektor bliver dyrere og i meget mindre grad kommer at kunne aflaste den meget mere kostbare sygehussektor, er for dem der tror på topstyringselskende teorier uinteressant. Målet helliger midlet.

Man tager sig til hovedet. Den danske model i form af privatpraktiserende familielæger er noget som andre lande prøver at efterligne. Man ser op til den model vi har her: Vi har en bekendt koordinerende tovholder ved frygt for sygdom; Vi har effektive konsultationer som følge af kontinuitet og en læge der er geografisk bundet som konsekvens af sin investering; Vi har ingen tyk administration hvor lokale høvdinge skal sidde og planøkonomisk gøre sig kloge på hvad der skal foregå i primærsektoren.

Man skulle kunne sige at den danske model med privatpraktiserende læger er beviset for at man faktisk kan kombinere det bedste fra et liberalt erhvervsliv med en offentlig velfærd - tingene fungerer fordi vi som entreprenører skal drive vores forretninger - vi kan ikke vente et par årtier på at computersystemerne skal snakke sammen som i de regionstyrede sygehusene. Men det er måske en humlebi der ikke længere kan flyve. Man kan nemlig ikke kombinere lægefaglighed og patient-læge-integritet med socialistiske fantasier. De magthavendes vilje til at detaljeregulere efter mediale døgnfluer ender oftest med at være galskab i virkeligheden. De vil heller ikke indse at en konsekvens af færre penge mellem hænderne er at købe færre ting, og de vil blive ved med at tro at effektivisering er muligt hvis bare en Djøf'er siger det er foreneligt med dennes seneste teori for kontrol. Kun de sande borgerlige som samtidigt forstår værdien af dele af velfærdsstaten kommer at vove sige "Smal men stærk, resten må I klare selv". Kun de rigtigt borgerlige indser at bureaukrati står lige så meget i vejen for en effektiv velfærdsstat som for et konkurrencedygtigt erhvervsliv.

Det hele bliver måske meget nemmere hvis bare den folkesocialistiske sundhedsminister og regionerne forbød sygdomme. På den måde frigøres der rigeligt med penge til at ansætte flere og dybere lag af bureaukrater som kan synes alt muligt om alting, og kan regulere "pakkeforløb" derefter. Så behøver lægerne heller ikke at få skylden for at implementeringen af skrivebordsteorierne ikke fungerer i praksis.

De frie lægerne sætter ned foden fordi det er en vulgarisering af vores fag at lade tre fjerdedele af tiden gå til papirnusseri i stedet for til patientkontakt, hvilket er den virkelighed de yngre lægerne arbejder under på sygehusene. De frie læger opgiver ydernumre og investeringer. De betaler af på dyre banklån, og er parat til helt at give afkald på honorarer fra det offentlige, fordi de nægter at være et redskab i hånden på bureaukrater, som slet ikke har kendskab til lægens arbejde.

For eget vedkommende er jeg blevet endnu mere overbevist om parolerne "Aldrig mere rødt" og "Afskaf regionerne, de koster en masse, men udfylder ingen funktion udover at generere bureaukrati".


Nærlæs også føljende artikler:

Vivi Jørgensen Hvad er en familielæge?
Patrick Leis De sidste frihedskæmpere
Henrik Keller Den går bare ikke med os
Benedikte Kiær Tag lovforslaget af bordet
Line Soot Fuld kontrol
Morten Ekstrøm Ingen tillid til lægerne
Benedikte Kiær Nej til nationalisering af familielægen
Kirsten Lundsby Hansen Farvel til familielægen
Lilly B. Tang Den »gratis« lægehjælp og praksislægerne
Imran Rashid Astrid Krags skjulte dagsorden
Undertegnedes Selvejende læger er nøglen

"Kan I se Hr Bureaukrat. Patienten passede faktisk ind under Jeres kriterier, lige som jeg prøvede at forklare imens han stadig var i live."

Rembrandt Harmenszoon van Rijn (1606-1669) De anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp/The Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp (1632).

Intolerance as "improvements"

One of the least pleasant legacies from when the manic generation of 1968 came of age, is that notions such as "visions" and "improvement" has become tools for social engineering in the hands of bureaucrats and certain schools of politicians.

Not only does these once good notions today engender additional publicly funded layers of red tape and departmentalism, clogging what instead should have been a sound and narrow state administration with delimited means and focal points. But they also lead to intolerance, as these attempts of "top-down improvements" of society, gives people with political power ways of deciding how other grown ups and supposedly free people should lead their lives and manage their undertakings. This is often done from a purely theoretical perspective, where detailed guidance and governing becomes clearly erroneous when applied in reality.

As a matter of fact should the public sector, and more importantly, the public administration, never have become the wide and expensive instrument for reducing unemployment it acts as today. If we want to be able to afford a public sector with welfare responsibilities, we must keep in mind that the revenue comes from the non-publicly funded sector, which for this reason must constitute the bigger part of the economy.

Selvejende læger er nøglen

For en uge siden kunne man høre i P1 Morgen, at det danske system med praktiserende læger var gammeldags, der henvistes sågar til en OECD-rapport som mente, at der kunne opnås effektivisering, hvis man til dels gik væk fra den danske model med selvejende praktiserende læger.

En model, hvor lægerne ikke ejer sin praksis indebærer, at lægerne i den primære sektor skal være ansat i et ansættelsesforhold på samme måde som størstedelen af de offentligt ansatte. I Sverige har man igennem sidste 40 år haft denne model, med alt for dårlige resultater som følge. Dog har man på det seneste opnået en smule bedre resultater ved at skabe konkurrence mellem vårdcentralerne, men man har på ingen måde opnået de samme gode resultater, for den samme mængde penge som i Danmark. Dette har nordmændende indset, hvorfor man i Norge valgte at kopiere den danske model for lidt over et årti siden. De gik her væk fra en svensk-lignende dysfunktionel mode.

Hvorfor nu dette, hvorfor er "gammeldags" ikke noget dårligt – er det på grund af noget, der forhindrer papirnusseri og lægger pengene på patienterne i stedet for? Her kommer helt kort den forklaring, som de topstyringshungrende sociale ingeniører har svært ved at forstå, og som økonomerne i OECD ganske enkelt overser:

Hvad der er vigtigt at holde in mente er, at et system som det svenske, er associeret med et stort bureaukratisk apparat, hvor regional-politikere  tjenestemænd og et stort antal administrative bureaukrater er involveret. Ansatte på alle niveauer har behov for at gøre deres synspunkter gældende og alle har deres mere eller mindre teoretiske holdning til, hvordan systemet bedst organiseres og struktureres. Problemet er, at der er langt fra skrivebordsbeslutningerne i de offentlige kontorer til det daglige patientnære arbejde i klinikkerne, og det er her tingene kan gå galt. Beslutninger der tages oppefra, skal forplante sig ned gennem systemet og de mange bureaukratiske lag gør det kompliceret og omkostningstungt. Desuden er det selvsagt, at jo længere der er mellem beslutningstagerne og de udførende, desto større risiko er der for, at de trufne beslutninger og aftaler ikke får den forventede og fornødte effekt.

I Danmark har man hidtil valgt at uddelegere ansvaret for den primære sundhedssektor til de praktiserende læger. Det er både billigt og effektivt og en væsentlig grund hertil er, at dem der har ansvaret for at systemet fungerer, nemlig de praktiserende læger, er de samme som dem der skal se patienterne i øjnene.

Selvejerskabet indebærer således for en højeffektiv primærsektor, der aflaster den meget dyrere sekundære sygehussektor, noget elementært. Dette har sin grund både i at der hverken gives plads eller tvungen funktion til dyre bureaukratiske mellemled, men også af at lægens køb af praksis giver geografisk tilknytning og sikrer en koordinerende tovholderfunktion og kontinuitet mellem patient og læge, hvilket man på ingen fungerende måde kan efterligne ved hjælp af politisk styring af ansatte læger. Men dette agter jeg ikke at komme ind på her, da jeg har skrevet om det i både Ugeskrift for Læger og i Läkartidningen.

Hvis de knappe offentlige resurser skal gå til bureaukrati i de danske regioner, i stedet for til patientbehandling, skynder vi os at lave om på noget der fungerer næstbedst i Europa efter Nederlænderne (ifølge andre økonomer end dem på OECD, nemlig European Health Consumer Powerhouse), til fordel for teoretiske skrivebordsmodeller.

For den der har overskud, findes Steinars og min 19-siders rapport om Dansk, Norsk og Svensk primærsektor tilgængelig her: How do incentive structures in the Scandinavian countries' primary health sector affect the work of physicians and the treatment of patients? (Syddansk Universitet 2010).

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927) The Doctor (1891).

Om gränslösa utopier

Den pågående medierötan omkring Centerpartiet belyser vad som sker när politik förvandlats till social ingenjörskonst styrd av teoretiker snarare än att vara förvaltande statskonst.

Genom tiderna har ett otal beskrivningar av människans beskaffenhet presenterats för att passa in i de idéer man förfäktar. Artikelförfattaren ansåg bestämt i sin fagra ungdom att övergången från små mobila jägarsamlar-gemenskaper till bofasta och hierarkiska klansamhällen med domesticerade djur, intuitivt verkade sammanfalla med den moderna människans sinnelag på ”konstant jakt” för att försvara de matiga dyrgriparna. Nog för att det kan komma spännande inpass från dylikt, men det handhar inte ett rike.

De som idag vill skapa nya och mer perfekta människor är de horder av sociala ingenjörer vilka försöker forma oss efter sin sinnebild. Vi ska inte röka, inte heller dricka, och våra barn ska gå i dagis med offentligt bekostade genuspedagoger. På så vis ges politiker möjlighet att vinna billiga poänger och sticka ut, vilket i ett klimat där alla annars ska vara väldigt korrekta och konforma kan vara svårt. Problemet är att ingenjörskonsten i bästa fall enbart är ett slöseri med resurser eftersom att sund samhällsförändring inte sker uppifrån på sådant vis, det skapar snarare intolerans, men i värsta fall att politik i allt mindre grad kommer att handla om förvaltande av statens egentliga uppgifter, såsom samhällsskydd, polis- och rättsapparat, infrastruktur, försvar, skola och grundläggande sjukvård.

Under slika förhållanden tycker man att det borde finnas utrymme för en rik borgerlig debatt, som kan fånga upp förevarande avstånd mellan tyckarna på sina kammare och den arbetande befolkning som försörjer dessa. Men nej, i konungadömet Sverige verkar de borgerliga spela i samma ensemble och sjunga för ännu bredare avgrundsdjup mellan de teoretiskt inspirerade folkvalda och människors erfarenheter. Sällan hörs en politiker som vågar berätta att allt möjligt inte faller in under politikens domäner, att mellanmänsklighet, civilsamhället, familjer och nationen består av fler dimensioner än vad statsmän råder över. Samt vad viktigare är, att det är i denna sociala fogmassa den kultur och värdegrund som är nödvändig för vår civilisation förvaltas.

Kanhända är det på grund av att den svenska borgerligheten, likt dess kontrahenter, också har kommit att upptas av föreställningar om tankescheman på piedestaler. Exempel på att den breda vänstern har sysslat med världsfrånvänd så kallad "välfärdspolitik" med allt större och mer orealistiska krav är legio, vilket förövrigt medfört att stora delar av den produktiva ekonomin flytt till utlandet. En ordning som bidragit till att underminera lokala gemenskapers förmåga att bygga solida civilsamhällen på sunda kalkyler. Men den teoretiskt drivna högern verkar vilja åstadkomma samma sak, bara med lite andra argument.

Undertecknad känner sig av denna grund nödgad att kort förklara två självklarheter om den fria migrationens vara eller icke-vara, för dem som säger sig stå upp för liberala ideal och/eller konservativt förnuft i svensk publik debatt.

Huvudpoäng ett: Invandring kräver både något från de som kommer och från de som mottar. Det måste knytas mellanmänskliga band för att integration ska kunna ske, vilket i sin tur är nödvändigt för att kunna nå samhörighet så att de nya inte inlemmas i parallellsamfund. Definitionen av en rättighet som direkt eller indirekt innebär en skyldighet för någon annan kallas en positiv rättighet. Likt dagens svenska välfärdsstat är del av den objektiva verkligheten är också ovanstående ett faktum, varför libertarianskt anstrukna hypoteser där enbart individer och negativa rättigheter existerar inte förändrar något som helst i verklighetens räkenskaper.

Huvudpoäng två: Västvärldens materiella standard har ökat genom flera årtionde, och detta har låtit sig göras på trots att antalet anställda i den icke-offentliga sektorn minskat. Relativt färre skattebetalare har således kommit att bidra till statens intäkter, vilket till dels möjliggjorts av ökad effektivisering och produktivitet, men också på grund av fotlösa valutor, kreditexpansion och tilltro till att väst varit ensam herre på täppan. Så beskaffade är inte längre omständigheterna och vi kommer till följd av detta att behöva bli billigare för att uppnå lönsamhet. Inga andra länder vill nämligen betala för vår höga levnadsstandard och ensidigt satsande på "kunskapsintensivitet" skapar enbart ytterligare utanförskap. Under tider som dessa krävs starkare civilsamfund, och då är det denna mellanmänsklighets förmåga och vilja att införliva nya medborgare som avgör hur många som bjuds in. Det är också här sociala rörelser bör motarbeta intolerans och fördomar samt skapa ett öppet och inkluderande samhälle, inte från varken Helgeandsholmen och Rosenbad eller från idévärlden.

Till skillnad från den nu pensionerade generationens politiska debatt kommer min generations palaver med nödvändighet att vara mer jordnära och bygga på sunt förnuft. Vill man då förvalta ett arv av upplysning, öppenhet, mångfald och frisinne krävs att förutsättningarna för att fostras och integreras in i detta också finns där. Människoskapta utopier som ser bort från traditioner och vishet leder till katastrofer, av den anledningen att människans natur inte kan anpassas till den teori man är förtjust i. Vi är nämligen inga tabula rasa och vår förmåga är begränsad.

Såvida vi inte vill ha barbari bör statskonst handla om det som fungerar och inte om den teater som låter bäst. En stor del av befolkningen törstar efter realism och det återstår bara för de lyhörda att lyssna och tänka till. Acta fabula est, plaudite!

Hendrick Avercamp (1585-1634) Skaters and Tents along the Ice (1620).

Civilsamfundet och den obekväma kontroversen

När jag för några veckor sedan flög till Dublin för att bila runt på den irländska västkusten fördjupade jag mig i nummer 18, 2012 av Weekendavisen. Här fastnade jag för artikeln Sverige under forandring (.jpg) och slogs av den statistik skribenten redovisade. Framförallt bet sig frågan fast om hur många som kan komma till ett land samtidigt som förnuftig integration säkras. Eftersom frågan förutsätter kunskap både om alla de som anländer och alla de som mottager låter den sig inte besvaras, men det betyder inte att den för den sakens skull kan ignoreras. Samhällsvetenskaperna och humaniora har nämligen helt andra evidenskrav än naturvetenskaperna, och det som ofta lids brist på är mer jordnära diskussion baserat på sunt förnuft.

Parallellt har det rasat en debatt som berör delar av ämnet. Ett axplock ger bland många andra namnkunniga Sanandaji, Neuding, Gudmundson, Demirbag-Sten och Norberg, Shachar, Sanandaji igen, samt ytterligare dito på Newsmill. En grundläggande nyans har dock saknats och av denna anledning författade jag ett alster om den oangenäma motsättningen, vilken betitlats Integration måste ske i det civila samhället. Den publiceras i dagens Svensk Tidskrift.

Jens Erik Carl Rasmussen (1841-1893) Jagthavari/Yacht shipwreck.

Tydliggörande om sociala angelägenheter

På bakgrund av allmän oro i supporterskaran kommer här ett klargörande av mer enkel karaktär, som på så vis lämpar sig för slagord och dylikt:

Nej, jag är inte själslig motståndare till genusivrare och feminister. Liksom jag avskyr genuin rasism är dålig behandling  av medmänniskor på bakgrund av fördomar något som ska angripas av envar medborgare. Vidare är jag medveten om att vissa språk har neutrala pronomen, vilka skulle kunna motsvaras av ett hen på det svenska språket.

Däremot motsätter jag mig skarpt trosuppfattningen att man kan förvandla dessa typer av sociala frågor till något som politiskt ska styras uppifrån. Liknande experiment har försökts gång på gång i olika typer av regimer världen över, och hör och häpna, det är inte något som fungerar. Förändringar av den här typen sköts inte medelst ideologisk politik, men av att idéer och föreställningar samtalas mellan människor. Faktiskt argumenterar jag för att en kombination av lågt till tak i offentlig debatt, vilket är tillfället i Sverige, kombinerat med diverse påbud från sociala ingenjörer, i själva verket utgör ett hinder för sunt samhällsklimat på dessa områden.

Idag tillåts våra folkvalda vinna billiga poänger genom att skenbart göra något i form av att tillsätta en utredning eller lyssna på en "genusexpert", vars krav på evidens förövrigt är fullständigt skiljt från riktig vetenskap. På så vis kan alla känna sig glada över att något har åstadkommits, av någon annan. Man bortser då från att sociala frågor löses just av att man är social. Följaktligen slipper man också att inse att när tankar stöts och blöts i verkligheten, uppstår något annat än den vackra teori man lärt sig eller funderat fram. Alltså, analysen är direkt felaktig och en konsekvens är att politikerföraktet ökar eftersom det inte är några gökar i Stockholm som egentligen styr dessa angelägenheter. Samtidigt är det ett reellt sakförhållande att skattepengarna istället skulle kunna användas till saker som de facto är statens domäner.

Michael Ancher (1849-1927) Vil han klare pynten?/Will he round the point? (1885)

Den sociala ingenjörens felslut

I debatten om Pride och Kristdemokraternas eventuella kollektiva medverkan på detta festliga evenemang tycks många blanda samman partiernas ställningstaganden med de i befolkningen. Likaså verkar man tro att förändringar i åsikter hos gemene man kan styras uppifrån.

Det är en enkel sak för de politiska partierna att känna av hur vinden blåser i den offentliga debatten och därmed medverka i det som för stunden framstår som populärt. Problematiken ligger i att detta ofta förefaller stå i vägen för det med nödvändighet långsamma arbete som det innebär att påverka människors attityder. Vidare att sådan förändring sker genom sociala rörelser och till följd av att människor diskuterar och samtalar med varandra på en ömsesidig nivå. Det kan på intet sätt förminskas till ett klick på "gilla" i ett så kallat socialt medium. Kultur betyder odling, och för detta krävs både god jordmån och långsiktighet.

Tack och lov styrs människors genuina attityder inte likt en flock får av hur en liten klick människor i den offentliga debatten dikterar. Detta är ett perspektiv från den sociala ingenjören som tror sig kunna påverka en hel befolkning genom en enkel knapptryckning på maskinen. Att alla ska med är otroligt förenklat.

Det är dessutom direkt farligt när politiken styrs av förlitan på social ingenjörskonst, eftersom att människor med andra åsikter isoleras till ytterlighetsgrupperingar istället för att kunna bemötas på ett mer resonligt läge. På detta sätt skapar den politiska korrektheten extremism. Rättsmedvetande är inte samma sak som flockmentalitet, men man kan lätt ersätta det förra med det senare i ett samhälle med konsensusdrömmar.

Naturligtvis ska lagstiftning och andra formella institutioner som är förtryckande och orättvisa bekämpas, men man kan inte tro att politiken ska lägga sig i allt mellanmänskligt. Det mesta i livet bör aldrig dikteras från andra än medborgarna själva. Ett annat scenario är ett skrämmande orwellianskt dylikt.

Det ironiska med en socialt nödvändig så kallad disclaimer: För att slippa det misstänkliggörande som ofta används i ett debattklimat som det ovan beskrivna ska det nämnas att jag har både goda vänner och nära familj som är homosexuella. Jag hyser fobi mot reell homofobi och tar mycket illa upp av genuint förakt mot medmänniskor. Detta inlägg i debatten handlar således inte om att försvara homofobi, men om att problematisera en direkt felaktig analys som riskerar spä på ohyggliga sociala krafter.

Roland Poirier Martinsson bemöter Per Altenberg som led i debatten.

Hendrick Avercamp (1585-1634) Winterlandschap met schaatsers/Winter Landscape with ice Skaters (Rijksmuseum, Amsterdam).

Politik utan social ingenjörskonst

I samtalet om Konservatismen på Newsmill publicerar jag idag ett inlägg med titeln Till välfärdsstatens försvar. Mitt primära mål med artikeln är att bena upp problemet som uppstår när politiken ödelägger snarare än uppmuntrar mellanmänsklighet, samtidigt som jag siar om att Moderaterna fortsätter vinna mark genom att försvara en tydligt avgränsad men stark välfärdsstat.

Newsmill ligger nere, här finns skärmdump.

Aert van der Neer (1603-1677) Riviergezicht bij maanlicht/River View by Moonlight (Rijksmuseum Amsterdam).