Monday, September 24, 2012

Tilgængelighed, koordination og kontinuitet

Publiceret i dagens udgave af Ugeskrift for Læger (Nr. 39 2012):

Svenske problemer med tilgængelighed

I debatten om primærsektoren i udkantsområder hævdes det, at det lægefaglige arbejde ikke svækkes, hvis man erstatter praktiserende læger med ansatte medarbejdere. Givetvis er sådanne lægehuse med udelukkende lønmodtagere en løsning på problemet, men det er forkert at forestille sig, at en sådan løsning ikke vil medføre omkostninger og forringelser.

I Sverige fungerer det som bekendt på denne måde. Siden reformer for 40 år siden består primærsektoren af vårdcentraler, hvor læger og andet personale er ansat med fast løn. Eftersom tilgængeligheden igennem flere årtier har været markant faldende, er der i den senere tid blevet gennemført reformer, hvor man udsætter vårdcentralerne for konkurrence. Nogle landstingspolitikere har ligeledes forandret honoreringssystemet for at skabe incitament til udredning og behandling. De fleste landsting havde tidligere en høj fast såkaldt kapitationserstatning, blot ved at vårdcentralerne havde patienterne på deres liste, uanset om patienterne blev set eller ej. Honoraret for gennemført lægearbejde var lavt. Gennem disse forandringer i Sverige kan man sikkert forbedre tilgængeligheden en smule, men man når på ingen måde den samme effekt som i Danmark, hvor patientlisterne ejes af lægen.

Når læger investerer i køb af praksis, bliver de bundet geografisk til området. Dette sikrer kontinuitet mellem patient og læge, hvilket skaber langt mere effektive konsultationer end dem, hvor man er nødt til at begynde forfra hver eneste gang. En høj tilgængelighed sammen med kontinuitet er med til at aflaste den meget dyrere sekundære sygehussektor, og for alle indblandede parter er det ofte mere optimalt med hurtig udredning og behandling i primærsektoren. Ud over dette kender lægen mange gange hele familien og er en del af lokalsamfundet, hvilket sandsynligvis er med til at give det skattefinansierede sundhedssystem et ansigt og dermed skabe tillid.

Den geografiske binding indebærer også, at lægen får en meget gunstig koordinerende tovholderfunktion, som slet ikke eksisterer i svensk primærsektor. Ikke bare er dette relevant for at sikre diagnosticering, udredning og henvisning til forskellige dele af sundhedsvæsenet, men patienten ved hele tiden, hvem han eller hun skal henvende sig til ved bekymring for sygdom eller ved opfølgning efter besøg på sygehuset. Nemlig til sin læge, den samme, som for eksempel også kender den medicin, patienten tager, hvad røntgenbillederne har vist, og hvilke tidligere epikriser, der findes. En praktiserende læge med det overordnede blik.

Hvis Danmark får lægehuse med kortvarigt ansatte »stafetlæger«, er der stor risiko for, at alle disse tre parametre: tilgængelighed, koordination og kontinuitet forringes. Hvis dette sker, må den sekundære sygehussektor regne med at trække et tungere læs, og patienterne må regne med den dårligere kvalitet, som dette indebærer. Såfremt man hævder, at det lægefaglige arbejde ikke skulle påvirkes af en forandring af den slags, betyder det formodentlig, at den brugte definition af »lægefaglig« er alt for smal.

Introlæge i almen praksis Jonatan Forsberg-Gillving, Sydfyn.

Monday, September 10, 2012

Återindustrialisering ger framtidstro

Av 27 EU-länder låg Tyskland bäst till 1:a kvartalet 2012 med knappt 8% i ungdomsarbetslöshet. Sämst till låg Spanien med drygt 51% av sin ungdom som arbetslös tätt följt av Grekland, Portugal och Italien. Sverige hamnade i mitten med 23% av de unga som arbetslösa. I juni i år hade den stigit till 28%. Oberoende av läshuvud uppmanas alla att ”utbilda sig”, men för många väntar därefter ytterligare arbetslöshet. Livet rinner undan.

Naivitet och rundgång i systemet
En tillbakablick kastar ljus över scenariot. Stora delar av den europeiska industrin har emigrerat, en utveckling som kom igång i Sverige redan på 1960-talet. Den tvingades fram av ett ständigt stigande kostnadsläge för löner, sociala avgifter, skatter och av överdriven byråkratisk regleringsiver. Många industrier lades ner och hela branscher såg en ljusare framtid i Sydostasien, Kina, Indiska halvön och Brasilien. Sent omsider förstår allt fler att vi inte längre varken är herrar på täppan eller har de resurser som många sett som självklara.

I dag har bara 20% av den svenska arbetskraften sin inkomst från industrin. För att erbjuda försörjning till privatpersoner i gapet efter de förlorade jobben har den skattefinansierade offentliga sektorn expanderat svulstartat. Utöver detta har en flora vuxit fram av jobbskapande åtgärder och projekt för arbetslösa, varav de flesta initiativ saknar förankring i konkret ekonomisk verklighet. Beskattning av offentliganställda innebär enbart att skattemedel flyttas runt i systemet, alltså en rundgång utan reella intäkter.

Samtidens politik domineras av naiva önskelistor och en satsning på högteknologisk exportindustri och tjänsteexport, blind både för det faktum att forskning och utveckling givetvis följer produktionen och förädlingen utomlands och att länderna vi konkurrerar med också har starkt motiverade och duktiga studerande. Dessutom borde det vara uppenbart för envar tänkande att många av de arbetsföra inte passar i kunskapsintensiv produktion.

Återindustrialisering ger arbete åt massorna
Det är genom att de många är anställda i den icke-offentligt finansierade sektorn som realintäkter säkras, även till staten. Det privata näringslivet kan skapa verklig och stark industriell tillväxt, en dynamisk internationell och inhemsk handel, en tjänstesektor som fyller en naturlig funktion utan draghjälp av politiskt styrda och dyra skattefinansierade projekt.

För välstånd i väst krävs således att vi drastiskt tänker om. Industrins konkurrenskraft är en förutsättning för välfärden. Våra löner, lönebikostnader och skatter är på en alldeles för hög nivå i förhållande till våra konkurrentländer. Dessutom är det nödvändigt med en hälsosam bantning av den oerhört kostsamma offentliga sektorn, som är i ett akut svällande tillstånd med lager på lager av byråkrati beträffande allsköns uppgifter egentligen hemmahörande i den mellanmänskliga sfären.

Till skillnad från högteknologisk industri och tjänsteexport pressar basindustri ner arbetslösheten. Med industrierna följer också den know-how, forskning och utveckling som är knuten därtill. Industriell mångfald reducerar beroendet av ett litet antal storföretag och ger möjlighet för fler företag att växa.

Verklighetsanpassning - inte lånebubblor som spricker
Ekonomiska resurser till statens primära åtaganden måste säkras, härunder skola, samhällsskydd, polis- och rättsapparat, infrastruktur och försvar. Vad gäller resurser till en moraliskt förpliktande gemensamt finansierad välfärdsstat ska dessa gå till produktion av välfärd sjuk- och primärvård, skydd för barn som far illa, kortvarig basinkomst mellan jobb, och så vidare  inte till pappersvänderi. Ett starkare civilsamfund är under alla omständigheter den långsiktiga och verkliga garanten för hållbar välfärd.

Eftersom att inga av de stora tillväxtländerna står i kö för att betala för västvärldens höga levnadsnivå måste vårt löneläge underordnas vår produktivitet. Med sänkta skatter som följd av minskade offentliga utgifter kan fler leva på sin lön. Samtidigt tvingas de finansiella aktörernas patologiska beroende av billiga och nytryckta pengar bort, och både individer och stater inser att sparande kommer före investering. Politiken kommer på så vis inte längre att handla om att lyssna till teoretiskt skolade siare som tävlar om att låta bra, men om sunt förnuft och om vad som faktiskt fungerar. Ruset har lagt sig.

Debattartikeln är författad tillsammans med civilekonom och entreprenör Carl Anders Breitholtz.