Tuesday, April 30, 2013

Selvejende læger er nøglen

For en uge siden kunne man høre i P1 Morgen, at det danske system med praktiserende læger var gammeldags, der henvistes sågar til en OECD-rapport som mente, at der kunne opnås effektivisering, hvis man til dels gik væk fra den danske model med selvejende praktiserende læger.

En model, hvor lægerne ikke ejer sin praksis indebærer, at lægerne i den primære sektor skal være ansat i et ansættelsesforhold på samme måde som størstedelen af de offentligt ansatte. I Sverige har man igennem sidste 40 år haft denne model, med alt for dårlige resultater som følge. Dog har man på det seneste opnået en smule bedre resultater ved at skabe konkurrence mellem vårdcentralerne, men man har på ingen måde opnået de samme gode resultater, for den samme mængde penge som i Danmark. Dette har nordmændende indset, hvorfor man i Norge valgte at kopiere den danske model for lidt over et årti siden. De gik her væk fra en svensk-lignende dysfunktionel mode.

Hvorfor nu dette, hvorfor er "gammeldags" ikke noget dårligt – er det på grund af noget, der forhindrer papirnusseri og lægger pengene på patienterne i stedet for? Her kommer helt kort den forklaring, som de topstyringshungrende sociale ingeniører har svært ved at forstå, og som økonomerne i OECD ganske enkelt overser:

Hvad der er vigtigt at holde in mente er, at et system som det svenske, er associeret med et stort bureaukratisk apparat, hvor regional-politikere  tjenestemænd og et stort antal administrative bureaukrater er involveret. Ansatte på alle niveauer har behov for at gøre deres synspunkter gældende og alle har deres mere eller mindre teoretiske holdning til, hvordan systemet bedst organiseres og struktureres. Problemet er, at der er langt fra skrivebordsbeslutningerne i de offentlige kontorer til det daglige patientnære arbejde i klinikkerne, og det er her tingene kan gå galt. Beslutninger der tages oppefra, skal forplante sig ned gennem systemet og de mange bureaukratiske lag gør det kompliceret og omkostningstungt. Desuden er det selvsagt, at jo længere der er mellem beslutningstagerne og de udførende, desto større risiko er der for, at de trufne beslutninger og aftaler ikke får den forventede og fornødte effekt.

I Danmark har man hidtil valgt at uddelegere ansvaret for den primære sundhedssektor til de praktiserende læger. Det er både billigt og effektivt og en væsentlig grund hertil er, at dem der har ansvaret for at systemet fungerer, nemlig de praktiserende læger, er de samme som dem der skal se patienterne i øjnene.

Selvejerskabet indebærer således for en højeffektiv primærsektor, der aflaster den meget dyrere sekundære sygehussektor, noget elementært. Dette har sin grund både i at der hverken gives plads eller tvungen funktion til dyre bureaukratiske mellemled, men også af at lægens køb af praksis giver geografisk tilknytning og sikrer en koordinerende tovholderfunktion og kontinuitet mellem patient og læge, hvilket man på ingen fungerende måde kan efterligne ved hjælp af politisk styring af ansatte læger. Men dette agter jeg ikke at komme ind på her, da jeg har skrevet om det i både Ugeskrift for Læger og i Läkartidningen.

Hvis de knappe offentlige resurser skal gå til bureaukrati i de danske regioner, i stedet for til patientbehandling, skynder vi os at lave om på noget der fungerer næstbedst i Europa efter Nederlænderne (ifølge andre økonomer end dem på OECD, nemlig European Health Consumer Powerhouse), til fordel for teoretiske skrivebordsmodeller.

For den der har overskud, findes Steinars og min 19-siders rapport om Dansk, Norsk og Svensk primærsektor tilgængelig her: How do incentive structures in the Scandinavian countries' primary health sector affect the work of physicians and the treatment of patients? (Syddansk Universitet 2010).
Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927) The Doctor (1891).

Monday, April 08, 2013

Requiescat in pace

"Many of our troubles are due to the fact that our people turn to politicians for everything."
"Good Conservatives always pay their bills. And on time. Not like the Socialists who run up other people's bills."

Mrs. Thatcher combating both social engineering and credit expansion, not because it made her popular but because it is right. The sad fact that the Iron Lady was part of a rare breed of politicians is the main reason for why the West risks going from dissatisfaction to disdain. One does not have to have agreed with her entirely in order to realise that.

Wednesday, April 03, 2013

Om evidens

Det nye politiske buzz-word er evidens og det bruges ofte som trumfkort i forsøget på at afslutte en debat til debatørens egen fordel. Problemet er, at begrebet evidens, såsom vi for eksempel kender det indenfor naturvidenskaben, er noget helt andet end den slags evidens man kan tale om indenfor humaniora, herunder eksempelvis økonomi og sociologi. På samme tid lyder det som at man i debatter prøver at bruge den naturvidenskablige definitionen, den som faktisk kan give reelle svar, beprøvede igennem videnskabelige metoder og reproducerbare hvis man skulle lave eksperimentet om igen. Dette er forkert. Bruger man sin hjernes analytiske evner en smule, behøves der egentlig ikke grundlæggende videnskabsteoretisk forståelse for at indse dette. Undertegnede synes dog, at det sidstnævnte burde dannede mennesker have i nogen grad.

Det menneskeskabte samfund er ikke noget der kan dekonstrueres og afprøves ned til mindste detalje, således at hvis noget er galt i den ene ende af maskineriet, forbedres det med sikkerhed hvis man kommer lidt olie ind i den anden ende. Her går både nogle marxistiske sociologer og nogle libertarianske økonomer galt. Man kan givetvis sige hvad der ikke fungerer, hvad er mindre optimalt og enhver kan forstå at hvis ikke indtægter og udgifter hænger sammen, så er ikke yderligere kreditekspansion en holdbar løsning.

I øvrigt burde de politiske buzz-words være sundt fornuft og erfaring. Tiden med de store altomfattende "socialvidenskabelige" hypoteser for at besvare alt, er heldigvis passeret. Nu er det på høje tid til at tage fat på dets afart, den sociale ingeniørskunst, idet den leder til intolerance og mangel på respekt for ens næste.